Dr. Audrius Šimaitis
Prieš kelias savaites gavau laišką iš draugo, gyvenančio Lietuvoje. Jis rašė: „Brolis susirgo lėtine leukemija (piktybinė kraujo kūnelių liga). Gydytoja rekomenduoja vaistą pavadinimu „Imatinib“. Šis vaistas yra efektyvus leukemijai gydyti, nes sustabdo piktybinių ląstelių vystymąsi. Vaisto kaina pritrenkianti – gydymo kursas mėnesiui – 14 tūkstančių litų.
Kreipiuosi į vieną ligoninės hematologų norėdamas sužinoti, kiek kainuoja „Imatinib“ Anglijoje. Po kelių dienų gaunu elektroninį laišką: „Valstybiniame Anglijos vaistų žinyne nurodyta kaina yra 1604 svarai (apie 6300 litų). Ligoninė nemoka PVM, nes vaistai gaminami Anglijoje. Panašu į tai, kad lietuviai prašo gerokai didesnės kainos, nebent tuos 14 tūkst. litų sudaro išpūsti atlyginimai farmacininkams ir gydytojams.“
Jungtinėje Karalystėje taikomas 17,5 proc. PVM mokestis. Su PVM „Imatinib“ kaina būtų 7402 litai. Lietuviai už itin svarbų vaistą moka du kartus brangiau nei anglai. Nejaugi Lietuva turi tiek daug pinigų? Visos Lietuvos metinis biudžetas sveikatos apsaugai yra 3,8 milijardo litų. Anglijos metinis sveikatos apsaugos biudžetas – apie 320 milijardų litų (50 milijonų gyventojų). Vadinasi, anglai sveikatos apsaugai vienam gyventojui skiria beveik šešis kartus daugiau lėšų nei lietuviai. Tačiau lietuviai moka už gyvybiškai svarbius vaistus du kartus daugiau nei anglai.
Efektyvumas – vos 60 procentų
Tarptautiniai ekspertai teigia, kad vienas svarbiausių sveikatos apsaugos ekonomiško panaudojimo aspektų yra valstybės sugebėjimas kontroliuoti ir daryti įtaką medikamentų kainoms ir vykdyti išmintingą vaistų pirkimo bei paskirstymo politiką. Tai ypač aktualu toms šalims, kurių sveikatos apsaugos biudžetas yra nedidelis. Lietuva sveikatos apsaugai Europos Sąjungoje skiria mažiausiai lėšų, todėl skaidraus, efektyvaus, lankstaus ir prie rinkos greitai prisitaikančio mechanizmo sukūrimas turėtų tapti viena svarbiausių priemonių, suteikiančių galimybę kuo geriau panaudoti ir taip nedideles Lietuvos finansines pajėgas žmonių labui.
Apie tai, kad Lietuvos mokesčių mokėtojų pinigai yra panaudojami neefektyviai, seniai kalba ne tik vietiniai, bet ir tarptautiniai ekspertai. Dauguma jų remdavosi subjektyvia nuomone arba netiesioginiais išvestiniais rodikliais. Iki šiol rimtų analitinių darbų šia tema nebuvo. ISM Vadybos ir ekonomikos universiteto absolventės Neringos Jasaitytės magistro darbas „Sveikatos apsaugos sistemos finansavimas ir efektyvumas Lietuvoje“ (2010 m.) yra vienas pirmųjų lietuvių autorių darbų, kuriame moksliškai įrodyta tai, apie ką kalbama du dešimtmečius.
N. Jasaitytė, pritaikiusi pasaulinėje praktikoje pripažintas formules, palygino 20 Europos šalių sveikatos apsaugos finansinių ir žmogiškųjų išteklių panaudojimo efektyvumą. Lietuvos sveikatos apsaugos lėšų panaudojimo efektyvumas yra tik 60 procentų. Paskutinė vieta ES. Efektyviausiai lėšas panaudoja Prancūzija, Austrija, Švedija, Danija, Portugalija, Graikija ir Lenkija, kurių sąlyginis sveikatos apsaugos lėšų panaudojimo koeficientas – 100 procentų.
Šie skaičiai reiškia, kad net beveik per pusę sumažinę Lietuvos sveikatos apsaugos biudžetą ir dirbdami taip efektyviai, kaip prancūzai, švedai ar lenkai, vis tiek turėtume tuos pačius sveikatos rodiklius, kuriuos turime šiandien. Kadangi Lietuvos sveikatos apsaugos lėšų mažinti jau nebėra kur, nes jau ir taip esame paskutiniai Europoje, vadinasi, su turimomis lėšomis sveikatos apsaugos rodiklius galėtume pagerinti beveik pusantro karto.
Nacionaliniai medikamentų ypatumai
2010 m. gegužės mėnesio sveikatos apsaugos ministro Raimondo Šukio pasirašytas įsakymas, pagal kurį gydytojas, skirdamas vaistus, gali rašyti tik bendrinį veikliosios medžiagos pavadinimą, yra labai svarbus žingsnis ekonomiškai panaudojant mokesčių mokėtojų pinigus.
Jau šeštus metus dirbu Karališkojoje Kornvalio ligoninėje Jungtinėje Karalystėje. Tiek paskyrimuose, tiek receptuose galiu nurodyti tik bendrinį vaisto pavadinimą. Net jei nurodau firminį vaisto pavadinimą, bet nenurodau aiškios priežasties, kodėl pageidauju skirti brangesnį vaistą, vaistininkas neišduos vaisto firminiu pavadinimu.
Ministro Raimondo Šukio įstatymas sulaukė nemažo pasipriešinimo. Visai neseniai Lietuvos gydytojų sąjungos (LGS) prezidentas Liutauras Labanauskas gąsdino ir taip ilgametės valstybinės politikos į kampą įspęstus pacientus: „Ministras, pasitikėdamas įsakymo rengėjų kompetencija ir pasirašydamas šį dokumentą, galima sakyti, žaidžia žmonių gyvybe. Net tos pačios sudėties generinių vaistų kontraindikacijos yra skirtingos. Pavyzdžiui, vienas vaistas gali būti vartojamas laukiantis, kitas – ne, ir šių niuansų nepaisymas gali turėti skaudžių padarinių, net sukelti paciento mirtį.“
Laisvosios rinkos instituto prezidentė Rūta Vainienė taip pat neatsiliko nuo L. Labanausko. Ji paskelbė straipsnį ne mažiau šiurpinančiu pavadinimu „Drebėk, paciente, valdžia vykdo žiaurią akciją“. Įdomi šio straipsnio detalė yra ne tik jo pavadinimas. Atrodo, kad pati ekonomistė susipainiojo bendrinių ir firminių medikamentų pavadinimų sąvokose ir straipsnyje vieną iš kraujospūdžiui gydyti vaistų nurodė firminiu pavadinimu. Daugumoje Europos valstybių tai būtų priimta kaip netiesioginė vaisto reklama.
Lietuvos gydytojų sąjungai nepasiekiant savo tikslų, į pagalbą nutarta pasitelkti politikus. Pastaruoju metu pasirodė bendras LGS ir opozicinės Socialdemokratų partijos kreipimasis atšaukti šią vasarą įsigaliojusią naują receptų išdavimo tvarką. Nėra keista, kad opozicinė partija oponuoja – toks jos darbas. Bet keisčiausia, kad visai šiai pasipriešinimo kampanijai vadovauja gydytojų organizacija, kurios vienas pagrindinių tikslų turėtų būti ekonominis ir efektyvus sveikatos išteklių panaudojimas.
Pasaulinė bendrinių vaistų praktika
Tiek Lietuvos gydytojų sąjungos, tiek ekonomikos ekspertų, tiek ir kai kurių politikų viešai reiškiamos nuostatos gana aiškiai prasilenkia su pasaulyje priimta praktika. Pažvelkime, kokią svarbą bendriniai vaistai turi didžiausioje pasaulio vaistų rinkoje – Jungtinėse Amerikos Valstijose.
Pasauliniai ekspertai ir tarptautinių farmacinių kompanijų atstovai vieningai sutinka, kad autoritetingiausia vaistų srities organizacija yra JAV Maisto ir vaistų administracija (Food and Drug Administration, FDA). Tarptautinės farmacijos kompanijos gerai žino: siekiant komercinės sėkmės, yra didelis pasiekimas, jei vaistą rekomenduoja ar į sąrašus įtraukia FDA. FDA standartai ir reikalavimai yra labai griežti. Nemažai daliai farmacinių kompanijų sunkiai sekasi įrodyti siūlomų naujų vaistų saugumą, efektyvumą ir patikimumą.
Apie bendrinius vaistus FDA teigia: „Bendrinis vaistas yra identiškas arba bioekvivalentiškas firminiam vaistui savo doze, forma, saugumu, skyrimo būdu, kokybės rezultatais bei vartojimo tikslais. Nors bendriniai vaistai chemine prasme yra identiški firminiams vaistams, dažniausiai jie yra parduodami daug pigiau nei firminiai vaistai. JAV Kongreso duomenimis, bendrinių vaistų naudojimas kasmet JAV biudžetui sutaupo nuo 8 iki 10 mlrd. JAV dolerių. Dar daugiau sutaupo ligoninės, skiriančios bendrinius vaistus ligoninėse gydomiems pacientams.“
JAV ilgą laiką firminių vaistų kompanijos dėjo milžiniškas pastangas, kad į rinką nebūtų įleisti bendrinių vaistų gamintojai. Kovojama buvo nuo 1960 metų ir tik 1984 metais patvirtintas įstatymas, žinomas kaip Hatcho-Waxmano įstatymas, leido prekiauti bendriniais medikamentais. Šiuo metu JAV bendriniai vaistai sudaro 69 proc. visų paskyrimų. Jų apyvarta yra 63 mlrd. JAV dolerių.
Dviejų tipų farmacinės kompanijos
Farmacinės kompanijos gali būti dviejų pobūdžių. Vienos kuria naujus vaistus ir jie vadinami firminiais vaistais. Nuo vaisto formulės užregistravimo farmacinė kompanija turi 20 metų naujojo vaisto vystymui ir įtraukimui į klinikinę praktiką. Tai ilgas ir itin kruopštus darbas, po laboratorinių ir eksperimentų su gyvūnais pereinantis keturias klinikinių tyrimų fazes. Bet kuriame šių etapų gali pasirodyti, kad naujai kuriamas vaistas yra arba neefektyvus, arba turintis reikšmingų šalutinių poveikių. Tada vaisto vystymas gali nutrūkti ir visos finansinės investicijos nueina veltui. Nuo naujo vaisto molekulės registravimo iki tol, kol vaistas pasieka pacientą, praeina apie 10 metų. Per tą laiką dauguma farmacinių kompanijų investuoja apie 100–200 milijonų JAV dolerių. Taigi farmacinė kompanija turi 10 metų iki licencijos galiojimo pabaigos tam, kad susigrąžintų investuotus pinigus. Dauguma grįžtančių pinigų vėl reinvestuojami naujiems vaistams ir naujoms technologijoms kurti.
Praėjus dvidešimt metų, patento galiojimo laikas baigiasi, ir anksčiau patentuotą vaistą gali pradėti gaminti kitos kompanijos. Tokios kompanijos vadinamos bendrinius vaistus gaminančiomis kompanijomis. Jos neinvestuoja į mokslą, naujų technologijų ir naujų vaistų plėtrą. Jų tikslas – patikimai atgaminti anksčiau patentuotą vaistą ir sėkmingai parduoti jį rinkoje, todėl tokių firmų siūlomi vaistai yra gerokai pigesni.
Tiek firminius, tiek bendrinius vaistus gaminančios farmacinės kompanijos yra labai reikalingos. Jei būtų vien tik firminius vaistus gaminančios kompanijos, turėtume labai brangius vaistus. Būtų sunku užtikrinti, kad kiekvienas gyventojas gautų tinkamą šiuolaikinį gydymą. Jei būtų vien tik bendrinius vaistus gaminančios farmacinės kompanijos, sustotų progresas, neturėtume naujų vaistų, kuriais galėtų būti gydomos ligos, anksčiau buvusios nepagydomomis.
Vykdant valstybinę medikamentų politiką, reikėtų išlaikyti tinkamą balansą tarp šių dviejų skirtingų farmacinių kompanijų siūlomų vaistų. Tokį balansą galima pasiekti tik vykdant politiką, kurioje vyrauja paciento ir valstybės interesas. Valstybė taip pat turi užtikrinti, kad būtų sudaryta sąžininga ir garbinga konkurencija tarp bendrinius ir firminius vaistus gaminančių firmų.
Pastarasis klausimas tapo ypač aktualus Lietuvoje įsigaliojus naujai vaistų išrašymo tvarkai. Efektyviam mokesčių mokėtojų pinigų panaudojimui būtina, kad pacientai būtų gydomi patikimais bendriniais vaistais. Kita vertus, valstybės pareiga yra užtikrinti, kad parduodami bendriniai vaistai būtų pagaminti kompanijų, gerbiančių tarptautinės teisės normas.
Pasaulyje yra bendrinių vaistų farmacinių firmų, kurios, dar nepasikeitus registruoto naujo vaisto patento galiojimui, pakeičia mažą vaisto komponentą, pavadina jį kitokiu pavadinimu ir bando prilyginti tą vaistą firminiam. Tokių firmų yra daug Rytų Europoje, Azijoje. Jos aktyviai veikia ir Lietuvoje. Firminių vaistų kompanijos yra daugybę kartų dalyvavusios teismuose dėl tokių įvykių. Tačiau įrodyti, kad toks elgesys neatitinka etinių ir garbingo verslo standartų, joms sekdavosi sunkiai dėl esančių įstatymų spragų. Tokios firmos neturėtų turėti vietos Lietuvoje ir tą užtikrinti gali tik valstybė. Tam reikia, kad mes galėtume oriai ir garbingai bendrauti su firminių vaistų gamintojais, be kurių būtų neįsivaizduojama pažanga ieškant ir kuriant naujus vaistus šiuo metu dar nepagydomoms ar sunkiai gydomoms ligoms.
Korupcijos šešėliai
Pastaruoju metu spaudoje pasirodė straipsnių ir pranešimų apie tai, kad korupcija ir papirkinėjimas iš gydytojų sektoriaus tiesiog persikėlė į vaistininkų sektorių. Tai tarsi tampa vienu motyvų atšaukti egzistuojančią tvarką arba norima parodyti, kad tokie sprendimai korupcijai įtakos neturėjo.
Šiuose teiginiuose teisybės yra daug ir tokia praktika egzistuoja. Tą iš dalies skatina faktas, kad tiek firminių, tiek bendrinių vaistų kompanijos Lietuvoje elgiasi itin agresyviai ir bando visomis išgalėmis išsikovoti kuo šiltesnę vietą po saule. Anglijoje farmacinės kompanijos atstovybėje paprastai dirba apie 10 atstovų visai šaliai. Lietuvoje – apie 10–20 atstovų. Vadinasi, Lietuvoje santykinai dirba apie 15–30 kartų daugiau atstovų nei Anglijoje. Tai yra viena priežasčių, kodėl vaistų kainos Lietuvoje yra didelės.
Anglijoje reglamentuota farmacinių kompanijų atstovų veikla, santykiai su gydytojais, ligoninėmis, numatyta, kaip, kokiu būdu farmacinės kompanijos gali remti gydytojus. Lietuvoje tokios tvarkos nėra. Taigi Sveikatos apsaugos ministerija turėtų žengti tolesnius ryžtingus žingsnius, įgalinančius kurti skaidresnę aplinką.
Sprendimas
Išeitis – naujoviškai organizuojama centralizuota tvarka. Tos naujos tvarkos dalimi galėtų būti ir nauji sprendimai, kaip toliau kuo efektyviau panaudoti finansinius išteklius. Tokių pasiūlymų Lietuvoje jau būta, tačiau valstybinių institucijų sugebėjimas išnaudoti piliečių teikiamus siūlymus yra labai žemo lygio. Tokie pasiūlymai dažniausiai giliai nusėda biurokratų stalčiuose.
Vieną tokių pasiūlymų dar 2005 metais prezidentūrai pateikė verslininkas Darius Radkevičius, naujovišką mąstymą vadyboje ir lyderystėje pristatančios knygos „Dievas, kvantinė fizika, organizacinė struktūra ir vadovavimo stilius“ bendraautoris. D. Radkevičius siūlė medicininių priemonių ir vaistų sandėliavimo bei paskirstymo sistemą, pavadintą centralizuoto atsargų vykdymo papildymu. Tam reikėtų sukurti vieną medikamentų saugojimo ir paskirstymo bazę. Taupiai ir racionaliai skirstant vaistus, anot D. Radkevičiaus, būtų sutaupoma apie 30–50 proc. finansinių lėšų vaistams. Pagal D. Radkevičiaus pasiūlymą Lietuvoje galėtų būti sukurta viena bazė, operatyviai, taupiai ir efektyviai tiekianti vaistus visai Lietuvai.
Ši struktūra taip pat galėtų rūpintis vaistų pirkimu. Tam tikras vaistas ar priemonė metams galėtų būti perkami visai šaliai. Atsirastų puiki galimybė gerokai sumažinti perkamų medikamentų ir medicinos priemonių kainas. Taip pat konkursus laimėjusios kompanijos gautų daug didesnį pelną nei pagal esamą tvarką laimėjusios konkursus atskirose ligoninėse ir parduodamos vaistą už didesnę kainą. Laimėtojų šioje situacijoje būtų daug: valstybė ir pacientai mokėtų mažiau, dėl paskirstymo sistemos būtų sutaupoma dar papildomai pinigų. Sutaupyti pinigai galėtų atitekti kitoms medicinos sritims. Būtų visiškai eliminuota net ir teorinė vaistininkų korupcija, nes jie neturėtų jokios įtakos nei vaistui pasirinkti, nei jo bazinei kainai. Vaistinės tarpusavyje galėtų konkuruoti antkainių dydžiais ir aptarnavimo kokybe.
Tokia praktika taikoma ne vienoje Europos Sąjungos šalyje. Jungtinėje Karalystėje panaši tarnyba yra vadinama Nacionalinės sveikatos apsaugos sistemos Komercinių vaistų tarnyba (NHS Commercial Medicines Unit), kurios tikslas – aprūpinti ligonines vaistais, užtikrinant investuojamų pinigų efektyvumą. Kai kurios grafystės taip pat turi ir savo panašias tarnybas, aprūpinančias vaistais, kurių netiekia minėta tarnyba.
Jau dabar galima girdėti oponentų balsus, kad tada taps korumpuota pati ši struktūra. Viena vertus, joks įstatymas ir jokia struktūra negali visiškai užkirsti kelio korupciniams veiksmams, nes korupcija savo esme yra moralinio apsisprendimo reikalas. Kita vertus, tinkamai kontroliuojant vienos struktūros darbą ir veiklą, užkirsti kelią ar sumažinti korupcijos lygį būtų gerokai paprasčiau.
Pirmiausia – skaidrumas. Šios struktūros sprendimai turi būti skelbiami viešai, taip pat turėtų būti skelbiami protokolai ir motyvai, kodėl pasirenkamas vienas ar kitas farmacinis produktas. Struktūroje dirbantys žmonės neturėtų turėti jokios įtakos priimant sprendimus, o juos galėtų formuoti nuolat savo sudėtis esmiškai atnaujinančios ekspertų grupės.
Rekomendacijas į ekspertų grupes galėtų teikti specialistų draugijos, bendrosios praktikos gydytojų atstovai ir pacientų grupės, farmacininkai, galima kviestis ir užsienio šalių kolegas. Taip parenkant vaistą, sprendimą pirmiausia lemtų specialistų nuomonė, tariantis su visomis suinteresuotomis grupėmis. Kiekvienais metais ekspertų grupių sudėtis turėtų būti skirtinga, ir dalyvaujantys asmenys turėtų deklaruoti visus interesus, kurie juos galėtų sieti su konkursų dalyviais.
Sprendimų priėmimo metu būtina Europos šalių vaistų ir kitų priemonių kainų analizė, kuri taip pat turėtų būti skelbiama viešai, kad neatsitiktų taip, jog gyvybiškai svarbus vaistas šalyje, kuri turi tikrai nedidelius finansinius išteklius, kainuoja du kartus brangiau, nei šalyje, kurios finansiniai pajėgumai yra gerokai didesni.
Ministro R. Šukio pradėtas vaistų kainų reguliavimas yra tik mažas, tačiau labai svarbus bei pozityvus žingsnis kuriant efektyvią Lietuvos sveikatos apsaugos sistemą. Laukia ilgas ir kantrus darbas, tačiau kol kas neatsakytų klausimų yra kur kas daugiau nei atsakymų.
Ką pasiūlyti draugui?
Tad ką man belieka atsakyti savo draugui? Sprendimą lemia aritmetika. Lėktuvo į Londoną bilieto kaina į abi puses siekia apie 600 litų. Privati gydytojo konsultacija – dar 800 litų. Pas gydytojus lankytis reikės tik tris kartus per metus. Pakartotinio vizito kaina yra 400 litų. Kelionės lėktuvu per metus kainuos 1 800 litų, mokestis gydytojui 1 600 litų. Trys naktys gerame Londono viešbutyje dar 2 400 litų. Vaisto kaina – 88 824 litai. Iš viso – 94 624 litai metams. Gydymasis Lietuvoje – 168 000 litų metams vien tik už vaistą. Gydymo išlaidų Anglijoje ir Lietuvoje skirtumas – mažiausiai 73 000 litų.
Mano atsakymas draugui buvo toks: „Važiuokite gydytis į Angliją. Čia pigiau ir geriau. Be to, aptarnauja maloniai. Sutaupysite 73 000 litų – pasveikęs brolis galės nusipirkti „Mini Cooper“. „Mini Cooper“ man labai patinka. Stilinga mašina. Ja važinėja ponas Bynas.“
