Kontaktai

Skausmo spąstai

Amerikiečiai vis labiau priklausomi nuo opiatų. O skurdžiose šalyse žmonės jų negauna ir miršta agonijoje.

Paauglystėje Devin Lyall eksperimentavo su narkotinėmis medžiagomis pramogai. Vėliau, po kulkšnies operacijos, gydytojas iš jos gimtojo Nort Vilksboro Šiaurės Karolinoje išrašė opiatinių analgetikų. Tačiau tik pradėjus gerti vikodiną, vieną populiariausių receptinių opiatų, jai išsivystė priklausomybė. Mergina mėgavosi jo suteikiamu nenugalimumo jausmu ir juodojoje rinkoje vaistus pradėjo keisti į stipresnius. Kai tai tapo problemiška, susirado gydytoją, sutikusį išrašyti stipresnio preparato, pavyzdžiui, roksikodono. Sunku nebuvo, kaip pati prisimena, sėdėdama savo kabinete, kurį vasarį, po trejų susilaikymo metų, atidarė Nort Vilksboro priklausomybės ligų centre. „Buvo lengva išsiaiškinti, kurie gydytojai ką išrašo“, – pripažino ji.

Opiatiniai analgetikai stimuliuoja smegenų bei kitus receptorius ir veiksmingai mažina skausmą. Sykiu jie slopina nerimą ir depresiją – du įprastus šalutinius stipraus skausmo palydovus. Analgetikų sukeliamas pojūtis dažnai apibūdinamas kaip euforija. Vieni, pavyzdžiui, morfinas, gaminami iš opiatinių aguonų, kiti, tokie kaip oksikodonas, yra pusiau sintetiniai arba sintetiniai. Prie jų nesunku priprasti – net trumpai pavartojus galimi abstinencijos simptomai. Todėl kone visą XX a. jų paprastai būdavo skiriama tik nuo stipraus skausmo – po rimtos avarijos ar operacijos arba palaikomajai slaugai, kad atlėgtų tokiomis ligomis kaip vėžys ar AIDS sergančių žmonių kančios.

Tačiau XX a. 9-ajame dešimtmetyje JAV mokslininkai paskelbė nemažai tyrimų, kuriuose teigė, kad opiatus saugu vartoti ir ilgiau. Įrodymų nebuvo gausu, bet, pridėjus intensyvią vaistų gamintojų rinkodarą, tai paskatino JAV gydytojus laisvai skirti medikamentų nuo chroniško nemirtinų ligų sukeliamo skausmo. JAV ligų kontrolės centrų (LKC) duomenimis, nuo 1994 iki 2006 m. receptinių opiatų tiriamąjį mėnesį gėrusių suaugusių amerikiečių dalis išaugo nuo 3,4 proc. iki beveik 7 proc. 2012-aisiais gydytojai išrašė beveik 282 mln. opiatų receptų, t. y. išeitų po buteliuką kiekvienam suaugusiajam. Vienam asmeniui tenkantis išgeriamų receptinių opiatų kiekis JAV yra šešiskart didesnis nei prieš 20 metų.

Visiems skauda

Gydytojai, aišku, siekė padėti skausmo kamuojamiems pacientams, kad jų gyvenimas būtų laimingesnis ir aktyvesnis. Bet JAV sveikatos priežiūros modelis, kai už papildomas paslaugas reikia susimokėti, davė ir finansinių paskatų išrašyti žmonėms tai, ko jie prašo, ypač jei vėliau reikės dar receptų. Kad ir kokios būtų priežastys, nesisteminga klinikinė praktika ir nenuosekli priežiūra atvedė prie priklausomybės ir mirčių. 1999–2014 m. daugiau nei 165 tūkst. amerikiečių mirė nuo per didelės receptinių opiatų dozės. Paprastai tai nepasiturintys, baltieji ir vieniši žmonės, nors turtingieji taip pat neapsaugoti. Balandį netikėtai miręs dainininkas Prince tapo būtent receptinių analgetikų auka.

Opiatai žudo sulėtinę kvėpavimą. Išgėręs per didelę dozę arba standartinę sumaišęs su tokiais depresantais kaip alkoholis, vaistai nuo nerimo arba migdomieji, žmogus gali prarasti sąmonę ir nustoti kvėpuoti. Pasak Nacionalinės saugos tarybos, amerikiečių nepelno organizacijos, skirtumas tarp veiksmingos ir mirtinos dozės yra „nedidelis ir nenuspėjamas“. Duomenys pabiri, bet valstijų statistika rodo, kad dažna apsinuodijimo opiatais auka turi teisėtai išrašytą vaistų nuo chroniško skausmo receptą.

Remiantis naujesniais įrodymais, nepakeliamą skausmą galbūt geriau slopinti kitais vaistais. Andrew Kolodny iš paramos ir tyrimų grupės „Gydytojai už atsakingą opiatų išrašymą“ teigė, kad kelių neopiatinių preparatų, pavyzdžiui, paracetamolio ir ibuprofeno, derinys stiprų skausmą gali malšinti bent jau ne prasčiau ir tikrai saugiau.

Kelios kitos turtingos šalys taip pat turi sunkumų dėl piktnaudžiavimo opiatais. Prie šių vaistų pripranta ir nuo jų miršta vis daugiau kanadiečių, kaip sako Benediktas Fischeris, Toronto universiteto Priklausomybės ir psichinės sveikatos centre tyrinėjantis piktnaudžiavimą receptiniais preparatais. O Jungtinei Karalystei iš esmės pavyko apsaugoti žmones, kad šie netaptų priklausomi nuo jų. Anot Cathy Stannard, skausmo specialistės iš Bristolio Sautmido ligoninės, turint valstybės finansuojamą nacionalinę sveikatos priežiūros sistemą, gydytojai nesuinteresuoti rašyti per daug receptų. Be to, duomenys apie receptus kaupiami centralizuotai, tad lengva pastebėti, kad norėdamas gauti skausmą malšinančių vaistų pacientas kreipėsi į kelis medikus.

JAV pagaliau pradeda susiprotėti, kad opiatai tapo skaudžia problema. Neseniai LKC paskelbė gaires, kuriose raginama atsargiau skirti jų vėžiu nesergantiems pacientams. Šalies mastu receptų skaičius smuko daugiau kaip 10 proc. nuo 2012 m. pasiekto piko. Vasarį prezidentas Barackas Obama sakė sieksiąs gauti dar 1,1 mlrd. JAV dolerių finansavimą priklausomybei nuo opiatų gydyti. Atsakydamas Kongresas gegužę priėmė aštuoniolika su jais susijusių įstatymų. Dabar daugelyje valstijų gydytojai privalo patikrinti duomenų bazes ir įsitikinti, kad pacientui opiatų nėra išrašęs kitas medikas (nors apsilankius keliose valstijose vis dar įmanoma gauti preparatų neįjungus pavojaus signalo). Vaistų kontrolės agentūra (VKA) nusitaikė į „vaistų konvejerius“ (pill mills), kurie išrašydami opiatų visiems norintiems susižėrė gražaus pelno.

Griežčiau kontroliuoti receptus būtina, bet kyla nenumatyta žala. Antai Heather Ratcliff iš Petalumos Kalifornijoje serga degeneraciniu Ehlerso-Danloso sindromu, kai sausgyslės ir raiščiai gerai nesutvirtina kaulų. Pakanka nusikvatoti ar netikėtai sučiaudėti, ir išnyra šonkauliai. Ji bandė akupunktūrą, osteopatinę manipuliacinę terapiją, dar kelis skausmą turinčius numalšinti metodus, bet galiausiai ėmė gerti opiatus. „Nekenčiu jų, – sakė ji. – Nekenčiu to, kaip nuo jų jaučiuosi: galvoje rūkas, sulėtėję judesiai. Nekenčiu, kai žmonės įsivaizduoja, kad nuolat opiatus vartojantys asmenys yra narkomanai. Bet man tų vaistų reikia.“

Pastaruoju metu H. Ratcliff sunkiau gauti medikamentų. Tyrimams parodžius, kad ji vartoja kanapes, gydytojas nebeskyrė hidrokodono, nors pati anksčiau buvo informavusi, jog vartoja minėtąjį narkotiką, ir turėjo medicininį leidimą. Pasak jos, šiandien gydytojai ir vaistininkai labiau bijo VKA patikrinimų, nes kraštutiniais atvejais galima prarasti licenciją. Kartą vaistininkas net atsisakė išduoti medikamentus pagal receptą.

Ribojimas sukėlė stulbinamą heroino problemą. Negaudami receptinių opiatų, kartais žmonės imasi heroino – pigių ir lengvai gatvėje gaunamų narkotikų, sukeliančių panašius pojūčius. JAV vyriausybei užsakius atlikti Nacionalinio narkotinių medžiagų vartojimo ir sveikatos tyrimą nustatyta, kad keturi iš penkių heroino vartotojų pradėjo nuo opiatinių analgetikų. 2014-aisiais nuo heroino ir receptinių opiatų mirė beveik tiek pat amerikiečių kiek automobilių avarijose. Jei šias narkotines medžiagas vartoja nėščiosios, joms gimsta priklausomybę turintys vaikai. Jie patiria tokius pat simptomus kaip abstinencijos sindromo kamuojami suaugusieji: drebulį, vėmimą, karščiavimą.

JAV opiatų išrašoma per daug, o Rusijoje atvirkščiai – jų labai sunku gauti. 2014-aisiais Maskvoje nusišovė kasos vėžiu sergantis atsargos admirolas, kai jo žmonai nepavyko gauti preparatų. Vyras paliko raštelį, kad dėl visko kalta sveikatos ministerija ir vyriausybė. Britų medicinos žurnalo „The Lancet“ skaičiavimais, jis buvo vienas iš maždaug 40 rusų per metus, nusižudžiusių dėl nepakeliamo skausmo.

Pasaulyje tai dažnesnė situacija nei piktnaudžiavimo atvejai JAV. Skurdžiose ir vidutinių pajamų šalyse vėžiu ir kitomis mirtinomis ligomis sergantys žmonės gyvenimą dažnai baigia skausmuose, kurie palengvinami minimaliai. Nepriklausomos Tarptautinės narkotikų kontrolės tarybos (TNKT), prižiūrinčios, kaip įgyvendinamos Jungtinių Tautų (JT) narkotinių medžiagų konvencijos, skaičiavimais, 92 proc. morfino, dažniausiai vėžio sukeliamam skausmui malšinti skiriamo opiato, suvartojama JAV, Kanadoje, Naujojoje Zelandijoje, Australijoje ir kai kur Vakarų Europoje, nors toms šalims kartu tenka tik 17 proc. pasaulio gyventojų. „Tai absurdiška padėtis, – komentuoja kanadietis profesorius B. Fischeris. – Mes [opiatais] taškomės, o didžioji dalis pasaulio jų neturi.“

Surakinti skausmo

Nigerijoje skausmą malšinančių medikamentų gauti šiek tiek lengviau nuo 2012-ųjų, kai valstybė pradėjo importuoti morfiną. Tačiau vaistininkai iš kitų šalies ligoninių morfino turi vykti į Lagosą, komercijos sostinę. Mažesnės ligoninės sunkiai sukrapšto pinigų tokiai kelionei. Aminu Kano ligoninė šalies šiaurėje yra viena tų, kurios sugeba įsigyti opiatų. Vis dėlto užsukus pasitinka liūdni vaizdai. Akinamai baltuose pataluose mirtinai ramus guli nudegęs pacientas, jo veido oda nusilupusi. Namuose sprogus dujinei viryklei nudegė daugiau kaip pusė jo kūno, bet jis negauna morfino. Nelaimėlio brolis pasakoja, kad naktį jis pabunda šaukdamas iš skausmo.

Skurdžiose šalyse susirgęs žmogus nusiteikia kentėti. Galvijų augintojas iš Nigerijos nesiveržė į ligoninę net tada, kai auglys ant jo klubo išsipūtė iki kamuolio dydžio.

Ant lapais nužerto tako motina prie nugaros rišasi trimetę dukrą. Vienas vaiko skruostas priglaustas prie mamos, o kitoje pusėje, ten, kur turėtų būti akis, matyti apelsino dydžio auglys. Ji serga retos rūšies vėžiu – retinoblastoma. Už vieną chemoterapijos seansą šeima moka 120 tūkst. nairų (530 eurų). Pasibaigus pinigams jos abi išvažiuoja. „Namie neturime kaip sumažinti mergaitės kančių, – guodėsi motina. – Ją ės skausmas, o aš tegaliu raminti ją glamonėmis.“

Nigerijoje ir kitose besivystančio pasaulio šalyse dauguma palaikomosios slaugos specialistų dirba miestuose. Tad pacientams iš kaimų sunku sulaukti kančias palengvinančios terapijos. Skausmo ir palaikomosios medicinos profesorė Gayatri Palat iš MNJ onkologijos instituto ir Regioninio vėžio centro Haidarabade, Indijoje, prisimena vieną pacientą – vėžiu sirgusį vaiką. Ieškodamas, kas palengvintų jo skausmą, vaikas aplankė kelias klinikas arčiau namų, kol galiausiai, išvargęs ir uždusęs, pateko į ligoninę, kurioje ji dirbo. Mažojo paciento kelionė truko daugiau nei 12 valandų, o netrukus jis mirė. Tenkasyje, drėgnų Indijos pietų provincijos mieste, liesas šešiasdešimtmetis Samuelis Samudra buvo paleistas po gerklės vėžio operacijos. Jam pagaliau pasiekus „Pallium Indią“, nedidelę palaikomosios slaugos ligoninę Tiruvanantapurame, Keralos valstijos sostinėje, po operacijos ant gerklės likusioje žaizdoje jau raitėsi lervos. Skausmui malšinti jis turėjo tik nereceptinių piliulių.

Skurdžiose šalyse susirgęs žmogus nusiteikia kentėti. Antai paliegęs penkiasdešimtmetis Mato Samaile, galvijų augintojas iš Nigerijos, nesiveržė į ligoninę net tada, kai auglys ant jo klubo išsipūtė iki kamuolio dydžio. „Aptikęs gumbą pasakiau sūnui: „Negalime palikti ūkio. Turime palaukti, kol palis“, – pasakoja jis gulėdamas Aminu Kano ligoninėje. „Augdami žmonės mokomi iškęsti skausmą, – teigė šios įstaigos chirurgė Amina Ibrahim. – Jei nepakenti, esi bailys. Tokia mūsų kultūra. Todėl net gydytojai lengva ranka nedalija skausmą malšinančių vaistų.“

Kolumbija opiatinių analgetikų pasigamina pati, bet kai kurių regionų valdžia jų neįperka iš federalinės vyriausybės arba neskiria jiems prioriteto.

Patiems pacientams morfinas dažnai siejasi su neišvengiama mirtimi, kaip aiškina Marta Ximena León iš Kolumbijos La Sabanos universiteto palaikomosios slaugos ir skausmo grupės. Ji prisimena bendravusi su vėžininkais, kurie maldavo neskirti šių vaistų. „Jiems atrodė, kad jei jau išrašomas morfinas, vadinasi, dėl jų daugiau nieko nebegalima padaryti“, – kalbėjo M. X. León.

Tai, kad besivystančiame pasaulyje trūksta opiatų, ypač stebina, nes jie pigiai pagaminami, o reikalingų žaliavų apstu.

Daugelyje kraštų atsargūs ir gydytojai. Indijoje, anot G. Palat, rengiant medikus apie skausmo valdymą dėstoma labai mažai. 2009-aisiais nevyriausybinė organizacija „Human Rights Watch“ paskelbė ataskaitą, kurioje nurodoma, kad iš maždaug 300 šalies medicinos kolegijų tik penkiose dėstyta palaikomoji slauga. „Todėl tik retas gydytojas žino, kaip saugiai išrašyti opiatų. Morfino skirti vengiama net tada, kai vėžys būna pažengęs, – tikino G. Palat. – Jie bijo, kad sveikesniems pacientams preparatas sukels priklausomybę, o mirtinai sergantiems – hipoventiliaciją.“ Nepale, į šiaurės rytus nuo Indijos, dėl panašaus nerimo 2011-aisiais liko nepanaudota 50 proc. ilgalaikio veikimo morfino tablečių atsargų. „Pallium Indiai“ vadovaujantis M. R. Rajagopalas tvirtina, kad žinia apie JAV opiatų krizę būgštavimus tik sustiprino.

Parodyk, kur skauda

Daugumos besivystančių šalių valdžiai skausmo valdymas tiesiog nėra prioritetas, kaip teigė Meg O’Brien, vadovaujanti Amerikos vėžio draugijos pasaulinei vėžio gydymo grupei. Dažna daugiausia dėmesio skiria gyvybei pavojingoms epidemijoms, o ne skausmui malšinti. „Niekam negresia problemos, jei metų gale nebus apsirūpinta skausmą malšinančiais vaistais“, – kalbėjo ji.

Tai, kad besivystančiame pasaulyje trūksta opiatų, ypač stebina, nes jie pigiai pagaminami, o reikalingų žaliavų apstu. Skaičiavimai rodo, kad pasaulinio opijinių aguonų, iš kurių gaminami natūralūs ir pusiau sintetiniai opiatiniai medikamentai (morfinas, kodeinas), derliaus ir sintetinių vaistų gamyboje naudojamų cheminių medžiagų turėtų pakakti viso pasaulio poreikiams patenkinti. Patentuotų opiatų nedaug, o mėnesinė morfino dozė turėtų kainuoti vos 2–5 JAV dolerius.

„Vis dėlto mažos kainos gali atsigręžti prieš besivystančias šalis“, – mano palaikomosios slaugos specialistas Jamesas Cleary iš Viskonsino universiteto. Nedidelė kaina reiškia, kad vaistų gamintojai neturi paskatų aprūpinti naujas rinkas. Dėl muitų, importo licencijų ir didelių smulkios vietos gamybos sąnaudų morfinas skurdžiose šalyse gali kainuoti dukart brangiau nei turtingose. Kai kurios valstybės, pavyzdžiui, Jamaika, subsidijuoja opiatinius analgetikus. Daugelis kitų – ne.

Išsivysčiusiame pasaulyje kadaise taip pat buvo įprasta nemalšinti kančių. Net atsiradus šiuolaikiniams analgetikams jie paplito tik pasikeitus pacientų, gydytojų ir valdžios požiūriui. Dabar opiatai laikomi veiksmingiausia ir humaniškiausia priemone mirtinų ligų sukeliamoms kančioms malšinti, o dažnai tinka ir kitam stipriam skausmui.

Kitur pasaulyje įvykiai pastaraisiais metais turbūt būtų klostęsi taip pat, jei ne amerikiečių prieš pusę amžiaus su fanfaromis paskelbtas „karas su narkotikais“. TNKT mandatas dvejopas: didinti kontroliuojamų medžiagų pasiekiamumą medicininiams tikslams ir sustabdyti neteisėtą jų vartojimą. Bet dažnai vyriausybei pirmasis šių tikslų mažai įdomus – daugiausia dėmesio skiriama antrajam. Kai nei gydytojai, nei pacientai, nei vyriausybės nesiekia, kad būtų išrašoma daugiau receptų, vyrauja inercija ir biurokratija.

Siekdama, kad opiatiniai analgetikai neatsidurtų juodojoje rinkoje, TNKT iš šalių, kurios nori jų importuoti, reikalauja įvertinti, kokį kiekį tikimasi suvartoti per ateinančius metus. Jei prašymas tarybai pasirodo pagrįstas, jis patvirtinamas. Bet daugelis šalių prašomą kiekį nustato pagal ankstesnį vartojimo lygį, todėl nepakankamai įvertina esamus poreikius. Antai Senegalo pageidaujama metinė morfino kvota beveik nekinta nuo XX a. 7-ojo dešimtmečio. 2013 m. šalis paprašė tik vieno kilogramo morfino, kuriuo numalšinsi gal 200 paskutinės stadijos vėžiu sergančių pacientų skausmą.

Atrodo, kad minėtam rusų admirolui opiatinių analgetikų neišrašyta dėl to, kad šūsnyje surinktų dokumentų trūko vieno svarbaus parašo. Netrukus po jo mirties dukra feisbuke parašė: „Norint gauti [morfino] penkioms dienoms, tenka klinikoje ne vieną valandą lakstyti po gydytojų kabinetus [net] kelias dienas. Baigiantis dienai dar reikėjo vieno parašo, o klinika jau buvo uždaryta. Mano tėvas įsiuto. Tai buvo paskutinis lašas.“

Neseniai paskelbtoje ataskaitoje „Human Rights Watch“ smulkiai aprašė painų procesą, kuris, norint įsigyti morfino, laukia vėžiu sergančių pacientų Armėnijoje. Iš pradžių onkologas nustato diagnozę, kuri patvirtinama biopsija, atliekama vos keliose šalies ligoninėse. Tuomet onkologas turi išbandyti kelis silpnesnius skausmą malšinančius vaistus ir tik tada prašyti komisijos leisti skirti morfino. Penki specialistai įvertina padėtį ir patvirtina arba atmeta receptą, kuriam dar reikia keturių antspaudų ir trijų parašų. Jei pacientui pasiseka gauti receptą, jam tenka vykti į vieną iš kelių morfino turinčių klinikų arba vaistinių, kurios medikamento gauna vos kelioms dienoms.

„Tokios taisyklės varžo labiau nei bet kuri JT narkotinių medžiagų konvencijų nuostata“, – piktinosi Diederikas Lohmanas, dirbantis su palaikomąja slauga organizacijoje „Human Rights Watch“. „Šalys gavo nurodymą: „Turite kovoti su narkotikais: kuo griežčiau, tuo geriau“, – aiškino jis. – Daugybę metų tarptautinės bendruomenės ir JAV skelbiamose narkotikų strategijose nebuvo kalbama apie medicininę tam tikrų kontroliuojamų medžiagų svarbą.“ 1998-aisiais paskelbta JT deklaracija prasideda žodžiais: „Narkotikai griauna gyvenimus ir bendruomenes, kenkia tvariai žmonijos plėtrai ir skatina nusikalstamumą.“ Niekur nekalbama apie medicininę paskirtį. Besivystančiame pasaulyje dauguma pacientų nemalšinamą skausmą laiko normaliu dalyku, todėl jie neagituoja prieš griežtą kontrolę, nors to galbūt būtų galima tikėtis turtingajame pasaulyje.

Kelios šalys, įskaitant Indiją, Ukrainą ir Kolumbiją, neseniai pakeitė įstatymus, kad būtų paprasčiau skirti opiatų, kai pacientams tikrai jų reikia, nors gydytojai teigia, kad tai įgyvendinama lėtai. Dar kelios valstybės pačios pradėjo gaminti morfiną arba importuoja mažiau kontroliuojamus jo miltelius, iš kurių galima pagaminti geriamąjį sirupą. Dėl šių pokyčių nuo 2003 m. opiatų vartojimas daugumoje regionų augo. Bet darbo dar daug. Pirmiausia reikia pasirūpinti, kad gydytojai – ir pacientai – žinotų, jog nebūtina mirti skausmuose.